誤打成人抗凝血劑 早產兒2死

【2006/09/19 聯合報】

【編譯陳世欽／美聯社印第安那波利十七日電】

印第安那波利衛理公會醫院與印第安那大學附屬醫院執行長奧爾德表示，衛理公會醫院新生兒加護病房的醫護人員因為一時疏忽，為早產兒注射成人抗凝血劑而致兩名早產兒死亡。

奧爾德表示，另有四名新生兒也注射成人抗凝血劑，其中三人情況嚴重。他指出，前述兩名懷孕期各廿五、廿六個星期的早產兒已於十六日晚間死亡。他說：「他們是很小很小的嬰兒。我們確定，除了這六名新生兒之外，並無其他新生兒受到影響。」懷孕期不滿卅七個星期的新生兒就是早產兒，未滿卅二個星期即出生的早產兒最危險。

院方正在調查事出原因，並檢討用藥的作業流程。奧爾德表示，院方已經採取某些改進措施。他說：「這是人為疏失。」

這家醫院將已裝有藥劑的藥瓶放在電腦控管的藥櫃內，護士領藥後自行保管，問題在於成人和嬰兒的抗凝血劑包裝相當類似。院方表示，他們將洽詢藥廠，希望未來兩種藥劑包裝能有更明顯區別，以防類似悲劇重演。

萊禮兒童醫院的新生兒科醫師雷孟斯表示，醫院經常為早產兒施打抗凝血藥肝素，以避免出現血液凝結的問題，不過如果使用劑量過甚，會引起嚴重的內出血。