同名同姓病人同時間領藥 差點拿錯藥

【2006/09/26 民生報】

【記者沈尚良、林進修／報導】

同名同姓的病人同時間到藥局領藥，這種機率原本很低，但在台南市立醫院卻是真實地發生過，差點就因此發錯、領錯藥；為了防範這種類以的情況再度發生，南市醫在藥局局叫號碼領藥時，要求患者先出示健保卡比對。

從民國93年起，衛生署在醫院病人安全工作目標及執行策略上，都把提升用藥安全列為首要目標。台南市醫院特別在藥物品質委員會之外，特別再成立一個「藥物安全委員會」，推動提升用藥安全。

南市醫藥劑科主任黃秋谷表示，該院除了加強調劑人力，例如從調劑到發藥至少經過三位藥師檢示比對、增加藥袋標示項目、要求出示健保卡等外，像藥品劑量、不可磨粉藥品、藥物交互作用、重複用藥、過敏藥物等，積極利用電腦協助做用藥安全的控管。根據南市醫的統計，平均每個月因此防止了203件超過劑量的處方，還有310件重複用藥處方、111件不可磨粉藥品等，都具有相當積極的意義。

南市醫藥劑科組長陳瑞芳也指出，除了醫院的積極作為之外，病患及家屬則是最後一道的防線，未遵照指示用藥，最終還是會出問題。

陳瑞芳說，常見的患者用藥疏失，有可能是未在每次服藥時比對藥袋上的說明，包括未依照正確服藥時間、劑量服藥，甚至有患者破壞「一藥一袋」的設計，全部集中放，並丟棄藥袋，最後不知道怎麼吃。也有該冷藏的藥未冷藏、外用的拿來內服等。

南市醫副院長陳怡說，他曾碰到一名患者因為心臟跳得太快，他診斷可能與睡眠相關，於是開了安眠藥，一天一次睡前吃，另有心臟藥物一天三次，結果病人回家後卻是安眠藥照三餐吃，吃得整天昏睡，經過諮詢才知道沒搞清楚，吃錯藥了。

陳怡也提到，有些藥物應該避開葡萄柚，有人問吃藥前不行，吃藥後可不可以？其實，葡萄柚對某些藥物的影響會持續好幾天，造成藥物濃度高於需要的好幾倍、幾十倍，因此，對葡萄柚有禁忌的，在服藥期間最好都先禁絕不吃。

值得一提的是，現在正在產季的文旦柚，台北榮民總醫院內科部腎臟科主任楊五常表示，不管是葡萄柚或文旦柚、白柚，裡面都含有一種會抑制肝臟正常作用的成份，降低肝臟對藥物的代謝率，致使藥物濃度增加，進而讓腎毒性飆高，影響健康，腎臟功能異常的病人，最好少碰。

藥師王薾霆表示，國外並沒有相關研究提到柚子與藥物交互作用的文獻，但他建議，如果忌吃葡萄柚，柚子最好也暫時不要碰。

楊五常說，根據國外有關腎毒性的研究報告，大都以葡萄柚為對象，未見文旦柚及白柚的敘述，但這並不表示文旦柚及白柚就沒問題，而是因為外國罕見這類水果，未納入研究罷了。

事實上，除了葡萄柚及柚子外，腎臟功能不好的病人也別去吃梅子及楊桃。楊五常表示，梅子所含某種酵素會影響藥物代謝，導致藥物濃度增加，引發腎毒性；楊桃則會讓這些病人出現抽筋、甚至昏迷等意外。